当我第一次见到林女士时，她已经经历了三次自然流产。最近一次是在2023 年的妊娠 10 周稽留流产，而再往前的两次妊娠也都未能顺利继续。清宫后的绒毛染色体结果反复出现 22- 三体，这让林女士在备孕的路上感到困惑。
她的基础检查显示卵巢反应并不差，配偶精液也具备受孕条件。今天，我将通过林女士的这个案例，为大家拆解如何为复杂情况的患者制定方案，也说清楚方案制定背后的思考。
一、初诊场景
初诊那天，我先记录了林女士的基本情况：37 岁，身高 158 cm，体重 48 kg，体重指数（BMI）19.22。她 2016 年结婚，既往妊娠史为 G3P0A3，本次的主诉是自然流产 3 次，这是后续所有判断的起点。
我按时间线再次核对她的既往妊娠史：2018 年一次孕 5+ 周的自然流产，当时未行清宫术，也未做绒毛染色体检查；2019 年一次孕 3 月的稽留流产，行清宫术后，绒毛染色体检查提示 22- 三体；2023 年 5 月又出现孕 10 周稽留流产，同样在清宫后绒毛染色体检查提示 22- 三体。
基础检查方面，我先看了内分泌和卵巢储备的基础性激素：
促卵泡激素（FSH）4.85 IU/L，
促黄体生成素（LH）3.71 IU/L，
雌二醇（E2）57.74 pg/mL，
黄体酮（P）0.05ng/mL；
抗缪勒管激素（AMH）4.39ng/ml，
窦卵泡数（AFC）14。
这组数据提示她的卵巢反应属于正常范围。
与此同时，我查看了男方的精液检查结果：
前向运动精子比例（PR）51.3%，
精子浓度67.4×106，
总数33.3×106，
正常形态率7.11%
这组结果提示男方生精和精子运动能力具备自然受孕的基础条件。
综合三次自然流产、两次绒毛染色体22- 三体的结果，以及女方卵巢为正常反应患者这一背景，我的初步判断是，需要在复发性流产的框架下管理这次助孕。
我在与林女士沟通时明确提出两点思路：
一是以自然流产3 次为主要指征，考虑采用长方案促排卵，力争在可控促性腺激素（Gn）用量下获得充足卵母细胞和胚胎；
二是在后续周期中纳入植入前染色体非整倍体检测（PGT-A），用于评估胚胎染色体情况，并据此规划移植策略。
二、方案抉择
在可选方案中，为减少Gn 用量，我最后决定采用长方案。长方案的操作路径是先使用促性腺激素释放激素（GnRH）进行降调，再在降调到位后启动 Gn 促排。我选择这一方案，是因为它能够在前期稳定内源性激素水平，并使卵泡更同步地进入促排过程，这对正常反应患者是有利的。
关于具体操作，我按照她的月经周期安排降调。在上一个周期的第21 天开始使用 GnRH 进行降调，待激素达到降调标准后再启动 Gn。起始剂量依据她的体重决定。她体重 48 kg，依据建议使用225U启动。
在促排早期，我保持前6 天固定剂量不给予调整。先做阴道超声，评估卵泡的数目与发育速度；同时根据激素情况判断 Gn 的剂量是否足够。在这些基础上，我判断卵泡已经达到预期的发展水平，因此本次促排不需要调整 Gn 剂量，也没有进行加量或减量。我观察到扳机前一天的雌二醇（E2）已达 1235pg/mL。结合卵泡发育节奏以及这一激素水平，我决定在该时点安排扳机，并进入后续的取卵和移植流程。
三、结局与随访
在这个周期中，我最终为林女士实施了取卵。取卵当日共获卵20 枚。
20 枚卵母细胞中，有 11 枚形成了 2PN 受精卵，进一步培养得到 12 枚胚胎。胚胎评分后，共获得 9 枚优胚，其中 6 枚进入冻存，用于后续周期的移植安排和可能的植入前染色体非整倍体检测PGT-A。
四、给读者的小科普
1、复发性流产与胚胎染色体异常的关系
在多次自然流产的患者中，胚胎染色体数目异常是常见原因之一。本例中，两次清宫后的绒毛染色体检查都提示22- 三体，我会在评估时把这一线索放在首位，因为这类异常往往无法通过补充激素或改善生活方式来逆转，而需要在胚胎阶段通过植入前染色体非整倍体检测（PGT-A）进行筛查。
2、什么是“正常反应患者”
临床上，我们会用抗缪勒管激素（AMH）和窦卵泡数（AFC）来判断患者的卵巢反应类型。本例 AMH 4.39ng/ml、AFC 14枚，都提示她属于正常反应。这类患者的促排方案选择更有余地，不需要用大剂量促卵泡刺激激素（Gn），目标是保证卵泡同步生长，而不是一味追求数量。
3、为什么要先“降调”，再促排
在长方案中，我会在上一个月经周期第21 天开始给予促性腺激素释放激素（GnRH）进行降调，等激素达到标准后再启动 Gn 促排。对患者来说，这一步的意义在于把体内激素干扰降到最低，让卵泡在同一起点上生长。前 6 天我会保持固定剂量，在第一次监测中用阴道超声确认卵泡步调，再结合激素（如 FSH）判断是否需要调整剂量。本例中，卵泡发育稳定，因此整个促排过程中不需要调整 Gn 剂量。
