作为一名从事生殖医学临床工作多年的医师，我每天都会遇到许多为生育问题困扰的夫妇。今天想和大家分享一个特别案例——杨女士，40岁，继发不孕5年，历经多次手术和助孕失败后，最终在我们中心通过个体化促排卵方案成功妊娠。
一、遇见一位求子母亲
2024年初，杨女士第一次走进我的诊室，眼神中带着焦虑与期待。40岁的她身高150cm，体重65kg，BMI 28.89，已有一女（9年前剖宫产），但近5年未避孕未孕。
基础情况评估显示：月经规律（5-6/28～30天），量中，无痛经。激素水平：FSH 7.12 IU/L，LH 3.48 IU/L，E2 119 pg/mL，AMH 2.58 ng/mL。超声提示AFC 4～6个。男方精液检查大致正常。
既往史却相当复杂：2019年外院腹腔镜发现双侧宫角堵塞，并行子宫内膜息肉切除；2024年我院B超提示子宫腺肌症合并腺肌瘤、多发内膜息肉可能；2025年初还发现胰岛素释放延迟，已开始二甲双胍治疗。
更令人担忧的是，患者2024年9月已在我院行长效长方案IVF，仅获卵6枚，冷冻1枚D3胚胎，次年2月FET后未孕。这次是她的第二周期，压力可想而知。
二、详探病因，多因素不孕
面对这样的患者，我需要全面分析不孕因素：
1.机械性因素：双侧宫角堵塞，自然受孕概率极低；
2.子宫因素：腺肌症、内膜息肉影响着床环境；
3.卵巢功能：40岁年龄，虽然AMH值尚可，但卵巢储备已开始下降；
4.代谢因素：胰岛素抵抗可能影响卵子质量和内膜容受性。
综合判断，患者为继发不孕、双侧宫角堵塞、子宫内膜息肉、子宫腺肌症合并腺肌瘤，需要再次尝试IVF-ET助孕。
三、个体化促排方案的设计与实施
考虑到患者前一周期的反应和40岁的年龄，我决定采用黄体期长效长方案，这样能更好地控制卵泡同步性，提高卵子质量。
启动剂量选择是关键：患者BMI偏高（28.89），AMH 2.58ng/mL，AFC 4～6个，属正常反应人群。但考虑到年龄因素和前一周期反应，我选择了300IU FSH作为起始剂量。
促排过程中，我密切监测卵泡发育和激素变化：
促排第1～4天：FSH 300IU/d；
促排第5天：超声显示卵泡发育参差不齐，决定添加HMG 75IU/d；
促排第8天：E2 376 pg/mL，内膜5A，继续FSH 300IU+HMG 75IU；
促排第12天：E2 1713 pg/mL，主导卵泡2个（右侧）+2个（左侧），内膜11A。
扳机时机选择：虽然仅见4个优势卵泡，E2水平也非特别高，但考虑到患者年龄和既往获卵数不多的情况，我决定使用HCG 10000单位扳机，以期获得更多成熟卵子。
四、实验室培育与胚胎移植
取卵结果：获卵3枚，采用IVF授精方式（因男方精液参数足够正常）。次日观察受精情况：2PN 2枚。继续培养至D3，形成2个优质胚胎（6细胞2级和12细胞2级）。
考虑到患者年龄和既往失败史，我决定进行新鲜周期移植。虽然患者存在轻度腺肌症，但内膜厚度和形态良好，E2和P水平适当，符合鲜胚移植条件。
移植2个D3优质胚胎后，给予常规黄体支持。14天后验孕：HCG阳性！后续B超确认：宫内单胎妊娠。这一刻，我和患者一样激动不已。
五、病例总结与医学启示
这个案例给我们几点重要启示：
1、精准的个体化方案是成功关键
对于高龄、卵巢反应正常的患者，黄体期长效长方案可有效改善卵泡同步性。启动剂量需综合考虑年龄、体重、AMH和AFC，本例选择300IU FSH起始是合理的。
2、动态调整促排方案至关重要
当发现卵泡发育参差不齐时，及时添加HMG（含LH成分）可促进卵泡同步化，提高卵子质量。
3、扳机时机的个体化选择
即使E2水平不高，也应基于卵泡大小和数量决定扳机时机。本例使用10000单位HCG扳机，获卵3枚，既避免了OHSS风险，又获得了可移植胚胎。
4、新鲜移植的合理选择
在无OHSS风险、内膜条件良好情况下，即使高龄患者也可考虑新鲜移植，缩短达到妊娠时间。
杨女士的成功案例告诉我们，即使面对高龄、输卵管因素、子宫因素等多重困难，通过精心的个体化方案设计、密切的周期监测和及时的方案调整，仍然有机会获得良好妊娠结局。
如今，杨女士正在定期产检，一切顺利。作为她的主治医生，我倍感欣慰。每个生命的到来都来之不易，而我们生殖医生的责任，就是用自己的专业知识和经验，为每个求子家庭铺就一条科学、温暖的道路。
